ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 51 du décret n° 2020-1262 du 16 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le : à : Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :

• []  Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou le lieu d’enseignement et de formation

• []  Déplacements pour des consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ou pour l’achat de produits de santé

• []  Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires ou pour la garde d’enfants

• []  Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant

• []  Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative

• []  Déplacements pour participer à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative

• []  Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances

• []  Déplacements brefs, dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile pour les

  besoins des animaux de compagnie

  Fait à :

  Le : à :
  (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

  Signature :

1

Les personnes souhaitant bénéficier de l’une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement